SGK Dilekçe Örneği
SGK Dilekçe
SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) Dilekçe Örneği
Sosyal güvenlik kurumu tarafından, SGK lı hastaların işitme cihazı raporları hazırlandıktan sonra ve bütün işlemler bittikten sonra ön sayfaya bu dilekçe doldurulup eklenerek teslim edilmektedir.
| SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI | ||||||||
| …………………………………………… MÜDÜRLÜĞÜ | ||||||||
| .................................................. | ||||||||
| Kurumunuz ……….……………bölgesi çalışan / emekli sigortasılıyım.Tedavim nedeniyle lüzum | ||||||||
| görülen ve fatura karşılığı tarafımca temin edilen tıbbi malzeme/ tetkik/ tedavi bedellerinin tarafıma | ||||||||
| ödenmesini , yersiz ödeme yapıldığının anlaşılması durumunda meydana gelecek mali, cezai ve |
||||||||
| hukuki sorumluluğu kabul ettiğimi taahhüt eder , gereğini arz ederim. | ||||||||
| Adı - Soyadı | ||||||||
| ……………………………………………………. | ||||||||
| İmza - Tarih | ||||||||
| …………………………………………………… | ||||||||
| SSK | EMEKLİ SANDIĞI | BAĞKUR | ||||||
| EMEKLİ VEYA SİORTALININ | ||||||||
| ADI SOYADI : | …………………………………………………………………………………….. | |||||||
| SİCİL / TAHSİS NO : | ……………………………………………………………………………………… | |||||||
| T.C. KİMLİK NO : | ……………………………………………………………………………………… | |||||||
| HASTANIN | ||||||||
| ADI SOYADI : | …………………………………………………………………………………….. | |||||||
| T.C. KİMLİK NO : | ……………………………………………………………………………………… | |||||||
| YAKINLIĞI : | …………………………………………………………………………………….. | |||||||
| ADRES : | ……………………………………………………………………………………… | |||||||
| ……………………………………………………………………………………………………………………. | ||||||||
| …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||
| TELEFON : | (0 | ) | …………………………………………………….. | |||||
| Ödemenin yapılacağı yer: | Adresime.. | Banka hesap numarama | ||||||
| Ödeme Bankaya Yapılacaksa Banka Hesap Numarası | ||||||||
| ………………… BANKASI …………………….ŞUBESİ …………………………NOLU HESAP | ||||||||
| *** İstenilen belgeler diğer formda yer almaktadır. Almış olduğunuz malzeme türüne göre evraklarınızı tamamlayınız. | ||||||||
| *** Devredilen SSK mensubu çalışan sigortalıların bütün malzemelerin geri ödenmesinde vizite | ||||||||
| kağıdı aranmaktadır. | ||||||||
