Kurum Evrakları

TBMM Dilekçe Örneği

TBMM Dilekçe Örneği

Türkiye Büyük Millet Meclisi, işitme cihazı raporu ile işitme cihazı alacak olan hastaların, cihazı eksiksiz ve çalışır vaziyette eksiksiz teslim aldıklarına dair ve ödeme ile ilgili gerekli işitme cihazı kullanım raporu ve evraklar hazırlanarak bu dilekçe ile başvuru yapılabilir.

Ayrıca işitme cihazını veren işitme merkezinin, işitme cihazının hastanın işitme kaybına uygun olduğuna dair yaz ve işitme cihazı marka, model ve seri numarası ile UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkodunun bulunduğu bu yazıyı istemektedir.

TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ

İDARİ ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ

ANKARA

Sayı :

Konu: ………. ………. İşitme Cihazı faturası hakkında

.../.../.…. tarihli ….… fatura no’su ile ………. ………. isimli hastanın Universal Hospital Bodrum hastanesi KBB Polikliniği Odyoloji laboratuarında yapılan odyometre testi doğrultusunda, hastanın Presbiakuzi’ye bağlı olarak tiz frekanslarda 80dB Sensorinöral işitme kaybı saptanmış olup, bundan dolayı dijital tip işitme cihazı raporu verilmiştir.

Hastanın SAĞ / SOL kulağına GN ReSound marka DDT160 MBL-L/R kulak arkası dijital tip işitme cihazı denenmiş ve hastanın bu cihaz ile işitme kaybının giderildiği saptanmıştır. Bu işitme cihazı hastaya çalışır vaziyette ve eksiksiz olarak teslim edilmiştir.

Aşağıda özellikleri verilen cihaz hastanın işitme kaybını karşılayıp yarar sağlayacak düzeydedir.

MARKA : GN ReSound

MODEL : DDT160 MBL-L/R

TİP : KULAK ARKASI DİJİTAL TİP

SERİ NOSU : …………………..

UBB BARKOD NO : …………………..

Söz konusu fatura ekleri ile birlikte sunulmuştur. Hastanın isteği doğrultusunda fatura bedelinin Firmamıza ödenmesini arz ederiz.

SARSILMAZ SAĞLIK İŞLETMELERİ LTD. ŞTİ.

HALKBANK TR74 0001 2001 2520 0010 1001 01