Kurum Evrakları

Teslim Tesellüm Tutanağı

SGK Teslim Tesellüm Tutanağı

Sosyal Güvenlik Kurumu, işitme cihazı raporu ile işitme cihazı alacak olan hastaların, cihazı eksiksiz ve çalışır vaziyette eksiksiz teslim aldıklarına dair bu tutanağı istemektedir.

Ayrıca işitme cihazını veren işitme merkezinin, işitme cihazının hastanın işitme kaybına uygun olduğuna dair yaz ve işitme cihazı marka, model ve seri numarası ile UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkodunun bulunduğu bu yazıyı istemektedir.

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü

Sayı :

Konu: Teslim Tesellüm Tutanağı

….…./….…./……….. tarihli ………… Fatura no’su ile ……….. …………isimli hastanın

BODRUM DEVLET HASTANESİ Odyoloji laboratuarında yapılan odyometre testi

doğrultusunda, hastanın …... kulağına düşük diskiriminasyondan dolayı dijital tip işitme

cihazı verilmiştir.

………………. marka …………… kulak arkası dijital tip işitme cihazı denenmiş ve hastanın

bu cihaz ile işitme kaybının giderildiği saptanmıştır.

Bu işitme cihazı hastaya çalışır vaziyette ve eksiksiz olarak teslim edilmiştir.

Aşağıda özellikleri verilen cihaz hastanın işitme kaybını karşılayıp yarar sağlayacak düzeydedir.

MARKA : …………………..

MODEL : …………………..

TİP : …………………..

SERİ NOSU : …………………..

UBB BARKOD NO : …………………..

EKSİKSİZ VE ÇALIŞIR VAZİYETTE

TESLİM ALAN ..................... TESLİM EDEN